1. Doenças do Aparelho Cardiocirculatório (pressão alta, angina, infarto, derrames)
2. Doenças das Veias ou Artérias (varizes, tromboses, hemorroidas, aneurisma)
3. Doenças Endócrinas ou Metabólicas (diabetes, tireoide, obesidade)
4. Doenças Pulmonares (asma, bronquite, enfisema, entre outras)?
5. Doenças do Aparelho Digestivo (esôfago, estômago, fígado, vesícula, biliar, pâncreas, intestinos)
6. Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)? Especificar.
7. Doenças Renais ou da Bexiga (cálculos, infecções dos rins, nefrites, entre outros
8. Doenças dos Órgãos Genitais Masculinos (próstata, testículos, pênis)?
9. Doenças Ginecológicas e das Mamas (períneo, nódulo de mama, cisto de ovários, endometriose, entre outras.
10. Doenças Sexualmente Transmissíveis (sífilis, hepatite, AIDS entre outras)?
11. Doenças do Sangue (anemias, leucemias, hemofilia, linfomas, entre
12. Doenças ou Tumorações malignas (câncer) ou benignas? Especificar.
13. Doenças Reumáticas ou Colagenoses (artrites, febre reumática, lúpus entre outros
14. Doenças Neurológicas (epilepsia, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, esclerose múltipla)
15. Doenças da Pele (psoríase, dermatites, entre outras)? Especificar.
16. Doenças Infectocontagiosas (hepatite, tuberculose, entre outras)?
17. Problemas Ortopédicos (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?
18. Doenças ou Malformações congênitas ou hereditárias? Especificar.
19. Doenças dos Olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, problemas ou alterações de retina, entre outras)? Especificar.
20. Doenças dos Ouvidos, nariz ou garganta (diminuição da audição, pólipos, tumores, desvio de septo, problemas de adenoide, entre outras)? Especificar
21. Transtorno Psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outros.
22. Transtornos de comportamentos por uso de drogas, (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)? Especificar.
23. Realiza ou realizou diálise ou hemodiálise? Especificar.
24. Realiza ou realizou quimioterapia, braquioterapia ou radioterapia?
25. Possui marca-passo ou outra prótese interna (pinos, placas, parafusos, entre outras)
26. Já foi internado alguma vez ou submetido a alguma cirurgia ou tratamento não mencionado acima?
27. Tratamento clínico, cirúrgico ou transplante programado para os próximos meses?
28. Sofre de alguma doença ou faz algum tratamento não mencionado acima?
29. Tabagista ou Ex Tabagista? Há quanto tempo?
30. Deixou de fazer ou já realizou algum tratamento clínico ou psicológico que que tenha sido indicado por algum (a) médico (a)?
31. Já realizou ou tem alguma cirurgia marcada para breve?
32. Está fazendo algum tratamento médico?
33. Proponente em período gestacional?
34. Proponente acamado?
35. Proponente faz uso de Home CARE?
